Marktforschung Thomas Schmidt - koeln
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Aufnahmeformular für die Filiale Köln

Antrag auf Aufnahme in die MaFo-Datenbank

Bitte füllen Sie die folgenden Felder mit Ihren aktuellen Daten aus. Je genauer und umfangreicher die Angaben sind, desto expliziter kann ich Sie für Anfragen herausfiltern.
Falls in Ihrem Haushalt mehrere Personen leben, füllen Sie bitte pro Person einen Antragsbogen aus.
Alle Angaben sind freiwillig und werden selbverständlich vertraulich behandelt. Ebenso unterliegen Ihre Angaben den strengen Datenschutzbestimmungen des Bundesdatenschutzgesetzes (BDSG).
Bei Rückfragen oder Anregungen wenden Sie sich bitte an Thomas Schmidt

Bitte achten Sie darauf, dass Sie das richtige Formular ausfüllen. Wenn Sie sich nicht für die Region Köln anmelden möchten, klicken Sie bitte im Navigations-Menü auf "Startseite" und melden sich in der richtigen Region an, danke.

Grunddaten:

Name: Vorname:
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Kommunikationsdaten:

Vorwahl privat: Ruf privat:
Vorwahl Büro: Ruf Büro:
Vorwahl Mobil: Ruf Mobil:
eMail-Adresse:
Verfügbarkeit / Erreichbarkeit:

Persönliche Daten:

Geschlecht: m      w Geburtsjahr: (z.B. 1974)
Schulabschluss:
Beruf:
Branche:
Familienstand: Nationalität:

Kinder:

Schwangerschaft: Geburtstermin: (z.B. 07/2018)
erstes Kind: Geburtsjahr:
zweites Kind: Geburtsjahr:
drittes Kind: Geburtsjahr:

Automotive / Fahrzeuge:

Fahrzeug (1)

Marke:
Modell:
Karosserieform:
Baujahr (Monat/Jahr):
/
Motor:
privates Fahrzeug
Firmenwagen
Fahrzeug (2)

Marke:
Modell:
Karosserieform:
Baujahr (Monat/Jahr):
/
Motor:
privates Fahrzeug
Firmenwagen


Nutzfahrzeug / LKW:    Baujahr:
Motorrad:    Baujahr:

Health Care / Gesundheit:


Bitte füllen Sie nur die für Sie zutreffenden Felder aus, alle anderen Felder bitte ignorieren, danke.

Allergie:
Psychose:
Diabetes:
Schuppenflechte:
Neurodermitis:
Asthma:
Inkontinenz:
Arthrose:
Arthritis:
Rheuma:
Migräne:
Depression:
Herzinfarkt:
Dialyse-Patient:
Osteoporose:
Multiple Sklerose:
Morbus Crohn:
Erektile Disfunktion:
Sehschwäche:
Zahnprothese:
Raucher
Nichtraucher
Hörgeräteträger

Allgemeine Daten:

Wohnsituation: Mieter Eigentumswohnung Hausbesitzer
Haustiere: Hund Katze Vogel

Anmerkungen: